新冠险被曝“理赔难”？保险公司合规经营仍待加强

　　近期，随着疫情防控政策的变化，各地新冠病毒阳性患者的数量增多，随之而来的相关保险责任划定与理赔问题成为焦点。

　　12月15日，据凤凰网财经报道，有微博网友爆料称自己2020年买了中国人寿新冠保险，但现在“阳性”后却遭到保险公司拒不赔付。事情曝光后，很快引起了网友热议，#网曝中国人寿新冠保险阳了却不理赔#话题一度登上微博热搜第一。中国人寿寿险公司经调查核实后回应称，该客户在中国人寿寿险公司投保了重大疾病保险和医疗保险等多个产品，其中部分产品扩展了新冠责任，已联系到客户家属，并进一步加强与客户的沟通，后续将根据客户提交的相关资料，按照合同约定快速启动相应的理赔程序和服务。

　　据报道，早在今年6月30日，中国人寿发布公告，对54款产品扩展新型冠状病毒肺炎责任，并将扩展责任有效期则截止到今年12月31日24时。根据公告，被保险人在扩展责任有效期内经医院确诊初次发生新型冠状病毒肺炎，且临床分型为重型或危重型，公司按被保险人确诊当时合同基本保险金额（或保险金额）的25%给付新型冠状病毒肺炎保险金，给付以一次为限，给付金额最高不超过人民币100万元，原保险合同的保险责任不因此发生变化。中国人寿寿险公司表示，如果被保险人首次确诊感染奥密克戎，且临床分型为重型、危重型病症，属于上述保险产品扩展责任范围。

　　针对该事件，很多网友纷纷表达了自己的看法。网上陆续有很多网友曝光了购买其他种类的新冠保险后，也同样遭遇理赔难的问题。很多网友被告知需要提供阳性诊断证明，有的费尽心思获得相关材料后，还是被告知资料不全，甚至出现理赔员不接听电话的现象。黑猫投诉上，截至发稿，涉及“新冠险”的投诉数量达2016条。据银保监会发布数据，今年第二季度，涉及新冠疫情隔离相关保险等财产险其他保险纠纷投诉2434件，占财产保险公司投诉总量的24.22%。

　　图1：“新冠险”事件舆情走势（来源：人民众云）

　　图2：“新冠险”相关文章情感占比分析（来源：人民众云）

　　多款“确诊即赔”新冠险下架，现有涉新冠保险多保重症、危重症

　　据澎湃新闻报道，此前各家保险公司推出的多款“确诊即可申请赔付”的新冠险产品陆续被下架或停售。目前，在支付宝平台上，“众安疫情隔离津贴险（升级版）”“华泰新冠疫情保障险”“太平洋新冠肺炎隔离津贴版”等产品已无法搜到。水滴保的新冠防疫险、美团保险的“新冠抗疫保”、京东健康上的“新冠防疫健康保”也都显示下架。平安保险、太平洋保险等多家险企工作人员表示，他们均已全面下架了和新冠疫情相关的保险产品。据了解，此前购买过新冠肺炎保险产品且在保险期限内的，目前可以进行理赔，但均需医疗机构开具的确诊证明，抗原自测结果普遍不被保险公司认可。

　　而在另一边，据界面新闻报道，多地银保监局要求辖区内保险公司加快设计相关保险，保障新冠病毒带来的健康风险，保险公司也纷纷响应，扩展保险责任至新冠重症和危重症。12月9日，北京银保监局印发《关于加强金融支持复工复产相关工作的通知》，要求保险公司加快设计开发价格普惠、适宜人群广泛的新冠病毒传染病相关责任险种，保障新冠病毒导致的重症、危重症和死亡风险。近日，“北京普惠健康保” 向参保人赠送新冠病毒保障责任，一旦确诊为新冠病毒传染病重型或危重型，可获得2万元保险金。在蚂蚁旗下保险代理平台上，也有一款名为“疫安心·防疫宝（含新冠）”的保险产品仍然在售，但与此前众多新冠险不同，这款产品只对重症及危重症人员给予赔付。

　　投保容易理赔难，保险公司日常合规化培训亟待加强

　　在无症状和轻症一般居家隔离治疗的当下，投保人可能面临理赔时取证难等问题。在12月8日国务院联防联控发布会上，北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强曾表示，大部分新冠病毒感染者都可以居家治疗，只有一少部分有严重基础病的感染者可能需要到医疗机构就诊。也就是说，如果新冠病毒感染者不到医疗机构就诊，就拿不到诊治资料，也就不能申请理赔。

　　有律师建议，在目前的形势下，保险公司应该适当放宽理赔条件。投保的患者与保险公司是保险合同关系，正常情况下应该根据合同的约定提供被感染新冠的证明，以获得理赔。但是防控政策调整后，目前一般轻症居家治疗，导致患者取证困难，如果继续履行原合同，结果会对患者不公平。此时可以适用《民法典》的情事变更条款，变更合同条款，即应该允许患者在取得其它能证明自己被感染的证据的情况下获赔。

　　业内人士指出，投保容易理赔难，再次在新冠保险上得到了验证。保险公司不能单方擅自提高理赔门槛，增加投保人的难度，比如要求提供核酸阳性专项检测报告、胸部CT报告等都属于超出通常理解，提高理赔门槛。事实上，中国人寿的这款新冠保险在合同条款中明确写出是对重症/危重症患者进行住院补贴，但或许是业务人员在出售保险时夸大了理赔范围，造成用户误解。如果不是引起了广泛关注，投保人这次只能“吃哑巴亏”。这充分暴露了保险公司日常合规化培训的缺位，也让保险公司的公众信任度下降。

　　保险条款动辄数十页，其中涵盖的专业话术令人头昏脑胀，再加上销售员巧舌如簧，极易对用户造成误导。而在理赔环节，保险公司动辄设置层层审批手续，导致用户理赔十分困难，不少人最终选择放弃。相关部门应加强事前监管,“铲掉”保险产品中的“霸王条款”。针对保险公司理赔时能拖就拖、不到法院不低头的做法，可探索成立第三方仲裁机构及理赔保障基金，降低百姓维权成本。